Iscrizione Group Cycling®on-line MODULO D'ISCRIZIONEGroup Cycling®on-line 1 LEZIONE € 10 1 MESE € 60 1 MESE CON RULLI PROPRI € 40 Cognome * Nome * Sesso M F Data di nascita * Luogo di nascita * Provincia di nascita AGRIGENTOALESSANDRIAANCONAAOSTAAREZZOASCOLI PICENOASTIAVELLINOBARIBARLETTA-ANDRIA-TRANIBELLUNOBENEVENTOBERGAMOBIELLABOLOGNABOLZANOBRESCIABRINDISICAGLIARICALTANISSETTACAMPOBASSOCARBONIA-IGLESIASCASERTACATANIACATANZAROCENTROCHIETICODICE CONVENZIONALECOMOCOSENZACREMONACROTONECUNEOENNAESTEROFERMOFERRARAFIRENZEFOGGIAFORLI'FROSINONEGENOVAGORIZIAGROSSETOIMPERIAINFORMAZIONE NON PREVISTAISERNIAISOLEL' AQUILALA SPEZIALATINALECCELECCOLIVORNOLODILUCCAMACERATAMANTOVAMASSA CARRARAMATERAMEDIO CAMPIDANOMESSINAMILANOMODENAMONZA-BRIANZANAPOLINON CLASSIFICABILENORD-ESTNORD-OVESTNOVARANUOROOGLIASTRAOLBIA -TEMPIOOLBIA-TEMPIOORISTANOPADOVAPALERMOPARMAPAVIAPERUGIAPESARO E URBINOPESCARAPIACENZAPISAPISTOIAPORDENONEPOTENZAPRATORAGUSARAVENNAREGGIO CALABRIAREGGIO EMILIARIETIRIMINIROMAROVIGOSALERNOSASSARISAVONASIENASIRACUSASONDRIOSUDTARANTOTERAMOTERNITORINOTRAPANITRENTOTREVISOTRIESTEUDINEVARESEVENEZIAVERBANO-CUSIO-OSSOLAVERCELLIVERONAVIBO VALENTIAVICENZAVITERBO Residenza Via * N° * Cap * Citta' * ProvinciaAGRIGENTOALESSANDRIAANCONAAOSTAAREZZOASCOLI PICENOASTIAVELLINOBARIBARLETTA-ANDRIA-TRANIBELLUNOBENEVENTOBERGAMOBIELLABOLOGNABOLZANOBRESCIABRINDISICAGLIARICALTANISSETTACAMPOBASSOCARBONIA-IGLESIASCASERTACATANIACATANZAROCENTROCHIETICODICE CONVENZIONALECOMOCOSENZACREMONACROTONECUNEOENNAESTEROFERMOFERRARAFIRENZEFOGGIAFORLI'FROSINONEGENOVAGORIZIAGROSSETOIMPERIAINFORMAZIONE NON PREVISTAISERNIAISOLEL' AQUILALA SPEZIALATINALECCELECCOLIVORNOLODILUCCAMACERATAMANTOVAMASSA CARRARAMATERAMEDIO CAMPIDANOMESSINAMILANOMODENAMONZA-BRIANZANAPOLINON CLASSIFICABILENORD-ESTNORD-OVESTNOVARANUOROOGLIASTRAOLBIA -TEMPIOOLBIA-TEMPIOORISTANOPADOVAPALERMOPARMAPAVIAPERUGIAPESARO E URBINOPESCARAPIACENZAPISAPISTOIAPORDENONEPOTENZAPRATORAGUSARAVENNAREGGIO CALABRIAREGGIO EMILIARIETIRIMINIROMAROVIGOSALERNOSASSARISAVONASIENASIRACUSASONDRIOSUDTARANTOTERAMOTERNITORINOTRAPANITRENTOTREVISOTRIESTEUDINEVARESEVENEZIAVERBANO-CUSIO-OSSOLAVERCELLIVERONAVIBO VALENTIAVICENZAVITERBO C.F./P.IVA * Telefono * Email * Palestra Città Telefono DICHIARA Di prendere atto delle regole che determinano la suddetta iscrizione: Previa iscrizione è necessario verificare la disponibilità alle lezioni Group Cycling® chiamando al numero 3926560817 Il pagamento della quota deve essere effettuato a mezzo bonifico bancario sul C/CIBAN: IT22R3608105138243664743666 intestato a PEZONE FABRIZIO. Allega qui la copia del bonifico: La prenotazione on-line delle lezioni deve essere completata con l'invio della ricevuta del bonifico o del pagamento scelto. Solo alla ricezione di tale copia la prenotazione sara' valida. Dichiara di essere in possesso di una certificazione medica attestante l’idoneità allo svolgimento dell’attività fisica (certificato di sana e robusta costituzione) In caso di disdetta la quota già versata non verrà rimborsata Confermo e Accetto